La asamblea general de Comfamiliar analizó el crítico panorama, hoy confirmado por Supersalud.

RICARDO AREIZA

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Los planes de recuperación y acciones emprendidas hace un año para evitar la quiebra de la EPS Comfamiliar no dieron los resultados esperados. El programa de salud sigue en condiciones críticas, poniendo en alto riesgo la adecuada, eficiente y oportuna prestación de los servicios a 550 mil afiliados.

La EPS, administrada por la caja, registra pérdidas de 122.041 millones de pesos. De estos 73.612 millones corresponden al 2015 y 48.429 millones al 2016.

Las pérdidas acumuladas que ha venido registrando año tras año la EPS, está comprometiendo seriamente  el patrimonio global de la Caja.

Para evitar la toma de posesión de estas entidades, la Supertintendencia  Nacional de Salud adoptó en el 2015 severas medidas preventivas que no han dado los resultados esperados.

La Superintendencia Delegada para la Supervisión del Riesgo concluyó que la EPS  Comfamiliar del Huila no cuenta con una red de servicios diseñada y organizada que garantícela oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad  a la prestación de servicios de baja, media y alta complejidad requerida por sus usuarios incumpliendo  con las directivas impartidas en este sentido. Adicionalmente, no cumple con el régimen de inversiones que respaldan las llamadas reservas técnicas.

Los reportes registrados desde el 2012 reflejan una situación financiera crítica en el pago de obligaciones con las empresas prestadoras de servicios impactando desfavorablemente sus estados financieros.  Las medidas se extendieron igualmente a otras 12 cajas de compensaciones en condiciones similares.

Ante los resultados adversos, la medida preventiva acaba de prorrogarse. La decisión está contenida en la Resolución 2575 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud.

Plan de choque

Mediante Resolución 2255 expedida el 4 de agosto de 2016 la Supersalud ordenó un plan de recuperación por el término de un año que se acaba de cumplir.

Comfamiliar presentó el plan de acción para contrarrestar la crítica situación. Sin embargo, las acciones no fueron avaladas por la Superintendencia Delegada para Medidas Especiales.

En su criterio, Comfamiliar no acató todas las recomendaciones. Además, “las actividades y estrategias propuestas en el plan de acción no enervan las causales que dieron origen a la medida adoptada”.

El Comité Técnico de Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, reunido el 2 de agosto de 2017 confirmó la dramática situación que afronta la entidad.

A 31 de diciembre de 2016 el programa de salud de Comfamiliar no cumple con las condiciones financieras y de solvencia (capital mínimo, patrimonio apropiado y régimen de inversiones).

La metodología de las reservas técnicas no se encuentra verificada por la Superintendencia por las inconsistencias evidenciadas en la información reportada por la EPS.

Según el mismo diagnóstico, los principales indicadores financieros del programa de salud a 31 de mayo de 2017 (Razón corriente (índice de liquidez), capital de trabajo, nivel de endeudamiento) presentan resultados negativos teniendo en cuenta la crítica situación de la EPS.

Otros indicadores

“A 31de marzo de 2017 no se observa avance significativo en el proceso de depuración  en el reporte de Circular 030 de 2013 de la Caja de Compensación Familiar del Huila para disminuir la brecha o diferencia existente entre las cuentas por pagar Saldo Factura ERP y IPS saldo factura, toda vez que corresponde sólo al 12,56%. Al igual no existe coherencia con la información de los estados financieros y los reportes registrados por la EPS”, reportó el organismo de control.

Adicionalmente, Comfamiliar no ha legalizado la totalidad de los contratos de la red de prestadores de servicios, según los reportes sobre avances del plan de acción,  lo que incide en la restricción al acceso a los servicios de salud. El 89,31 por ciento de las quejas formuladas ante la Superintendencias  se hicieron estas restricciones en los primeros seis meses de este año.

La EPS Comfamiliar presenta un comportamiento desfavorable en el indicador “proporción de pacientes diabéticos controlados” con un reporte de 6,5 % (rango inferior al 30 % desfavorable). En el indicador de pacientes hipertensos controlados se reportó un 57%  lo que ubica a la EPS en un nivel desfavorable para las acciones de riesgos en este programa. (El nivel aceptable está según el ranking es igual o mayor al 60%).

El mayor número de quejas y reclamos presentados entre el primero de enero y junio de 2016 y 2017 están relacionados con la restricción en el acceso a los servicios de salud. En este dos periodos se reportaron a la Superintendencia 2.551 quejas que representan el 89,31% con un incremento de las quejas de un año a otro del 38%.

La Superintendencia consideró que la EPS Comfamiliar  a junio de 2017 presenta una tasa a acumulada de quejas y reclamos de 32,6 por cada diez mil afiliados, por encima del promedio de las tasas acumuladas que registran las EPS del régimen subsidiado del país (24,2%).

“La EPS Comfamiliar Huila a mayo de 2017 no ha cumplido en su totalidad con las siete estrategias definidas en el plan de acción para la gestión del riesgo en salud”, afirmó la Superintendencia.

Menos tutelas

Lo único positivo: desde que se iniciaron las medidas de vigilancia especial la EPS Comfamiliar tiene menos tutelas. No obstante presenta una tasa acumulada de 14,33 por cada 10.000 usuarios incidida por las tutela No POS.

Adicionalmente la EPS Comfamiliar a mayo de2017 registra  104 procesos judiciales, de los cuales 22 procesos son a favor y 82 en contra.

En78 procesos las pretensiones por responsabilidad médica ascienden a 39.275 millones de pesos, de los cuales dos tienen alta probabilidad de éxito, 70 tienen probabilidad media de éxito y seis baja probabilidad. Ç

De los 82 procesos en contra, sólo 13 procesos se encuentran provisionados totalmente, 67 están provisionados en 49% y dos no tienen ninguna provisión.

“La Caja de Compensación Familiar del Huila presenta incumplimiento de los tres indicadores de habilitación financiera;  en el aspecto técnico científico lo concerniente a la gestión de riesgo para alto costo, control y seguimiento de patología renal, procesos de autorizaciones con aumento del PQRD (Peticiones, quejas, reclamos y denuncias) por restricción al acceso a los servicios de salud; en lo jurídico con el aumento de las tutelas No POS y aumento de procesos por responsabilidad médica”, destacó el Comité de para Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud.

La prórroga

Ante este panorama, el organismo técnico recomendó mantener la medida preventiva de vigilancia especial hasta tanto la EPS Comfamiliar cumpla con el cierre de cada uno de los factores críticos propuestos en el plan de acción.

Además, urgió a la entidad  a subsanar los aspectos administrativos y operativos que afectan la razonabilidad de la información financiera, técnico-científica y jurídica de la EPS, y por lo tanto, la prestación del servicio público de salud de su población afiliada.

“Con el fin de enervar las condiciones que dieron origen a la medida preventiva, el Programa de Salud de Comfamiliar Huila deberá cumplir el compromiso de capitalización en los montos y tiempos previstos. La capitalización deberá estar realizada, a más tardar, el 31 de octubre de 2017”, anotó el organismo de control.

Adicionalmente, recomendó mantener por siete meses más la medida preventiva de vigilancia especial, adoptada el 2 de agosto de 2016. En estas condiciones, la Caja de Compensación Familiar seguirá bajo vigilancia especial hasta el 31 de marzo de 2018.

Prioridades

En estas condiciones Comfamiliar deberá adelantar un plan de prioridades que incluye  la agilización de los procesos de conciliación y pago de la cartera a proveedores. Además, cumplir con el régimen de inversiones, capital mínimo, patrimonio adecuado y reservas técnicas. Igualmente deberá  concretar los montos de capitalización exigidos antes del 31 de octubre de 2017.

Las razones

La Superintendencia Nacional de Salud consideró necesaria para prórroga del plan de recuperación para que Comfamiliar pueda realizar en este corto tiempo las actividades encaminadas a garantizar la adecuada, eficiente y oportuna prestación de los servicios de salud a sus afiliados, así como la recuperación técnica, administrativa, financiera y jurídica para que pueda seguir operando en condiciones óptimas.

Las medidas están contenidas en la Resolución 2255 de 2017 firmada por el superintendente Nacional de Salud (encargado) José Oswaldo Bonilla Rincón.

Prioridades

Comfamiliar deberá presentar  a más tardar en los primeros 20 días calendario de cada mes un informe sobre los avances y cumplimiento de las órdenes impartidas por la Superintendencia que son de ejecución inmediata.

El director de Comfamiliar, Luis Miguel Losada, quien asumió el año pasado el cargo, admitió que la problemática no es exclusiva del Huila. El mismo fenómeno se registra en las demás cajas del país. “Estamos respondiendo a la Superintendencia sobre los requerimientos. Creemos que cumplimos con el capital mínimo, y estamos certificando los relacionado con las reservas técnicas”, anotó Losada.

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