La garantía en la prestación de servicios de salud a los afiliados del Sisben se hace efectiva desde que entra en vigencia la afiliación, con independencia del registro de la misma base de datos.

Ricardo Areiza

Unidadinvestigativa@lanación.com.co

Una dura batalla jurídica librada desde hace siete años entre la Alcaldía de Neiva y la Caja de Compensación Familiar por el aseguramiento de los afiliados al régimen subsidiado, quedó por ahora resuelta.

La Secretaría de Salud tendrá que pagarle con los intereses legales los excedentes que dejó de percibir por la garantía de aseguramiento de los afiliados al régimen subsidiado.

La orden la impartió el Tribunal Administrativo del Huila, al dejar sin piso, la liquidación unilateral adoptada por la entidad territorial, alegando que en este primaba la garantía de acceso y no la atención o prestación del servicio.

Además, condenó en abstracto a la administración capitalina a cancelar el valor del contrato, soportado no en la atención sino en la garantía de acceso.

Comfamiliar reclamaba que le pagaran por todos los usuarios cargados a la base de datos. En esas condiciones no aceptó el valor de las Unidades de pago por capitación (UPC), no reconocidas por afiliados no reportados a la red ni soportó los usuarios atendidos.

Las UPC es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud.

Ante la imposibilidad de llegar a un acuerdo sobre la liquidación del contrato y vencido el término de liquidación bilateral, la ESE procedió a realizar la liquidación unilateral. (Ver cuadro)

Comfamiliar EPS-S interpuso un recurso de reposición el 11 de octubre de 2012, argumentando que hubo violación al debido proceso, porque no conoció el informe de la interventoría que soportó la liquidación unilateral.

Además, la liquidación no se estipula el número de afiliados que se tienen en cuenta para dicha liquidación, y según Comfamiliar, la interventoría desarrolló un procedimiento diferente al establecido por el Ministerio de Salud.

En su criterio, para la liquidación de los meses de octubre 2010 a marzo 2011 la entidad debió tener en cuenta el número de usuarios cargados en la base de datos y para la liquidación de los meses de junio a septiembre de 2010 debió tenerse en cuenta las certificaciones de los usuarios atendidos expedidas por la Ese de Neiva.

El contrato

La Secretaría de Salud de Neiva mediante Resolución 119 del 17 de septiembre de 2012 liquidó de forma unilateral el contrato con vigencia junio 2010-marzo 2011 arrojando un saldo a favor del municipio de $364, 47 millones. La entidad interpuso recurso de reposición. Sin embargo la decisión fue confirmada, lo que generó la demanda.

Comfamiliar argumentó que el contrato realizado de forma electrónica conforme al decreto 1964 de 2010, tiene la misma validez del contrato escrito según la jurisprudencia del Consejo de Estado, y generó obligaciones para las partes. Entre otros, garantizaba a sus afiliados el acceso a los servicios de salud que se comprometió a prestarle.

Estimó que la facultad excepcional de liquidación unilateral del contrato fue ilegal, “pues al invocar una causal que no se materializaba violentó los postulados de imparcialidad y buena fe, extralimitándose en el ejercicio de sus atribuciones”.

Además, en la liquidación la Ese Neiva no estipuló el número de usuarios que debían tenerse en cuenta para la liquidación de los valores a reconocer a la EPS Comfamiliar mes a mes durante el periodo de liquidación, como era lo procedente.

“La entidad interventora se arrogó una facultad que no tenía cuando decide incluir en la liquidación del periodo Junio 2010 – marzo 2011, criterios diferentes a los establecidos por el Ministerio de Protección Social”, afirmó el representante legal

En otras palabras, el proceso de liquidación por mutuo acuerdo no se surtió con la formalidad prevista en la ley, y Cooservit desarrolló un procedimiento diferente a lo estipulado por el Ministerio adicionando la columna Red a la Guía de Liquidación entregada por el Ministerio.

Además, la liquidación unilateral no correspondía a la ejecución del contrato. Por el contrario, existía una gran discrepancia entre los valores que reconoce el municipio en la resolución de liquidación unilateral y los valores que a juicio de la EPS le deben reconocer. Hoy ascienden a por lo menos 1.300 millones de pesos, según lo admitió el director administrativo, Luis Miguel Losada.

“Para efectos de la liquidación de los meses de octubre a diciembre de 2010 y de enero a marzo de 2011, la entidad territorial debió tener en cuenta el número de usuarios cargados en la base de datos en línea.

La controversia

Según Comfamiliar hubo un incumplimiento del contrato de aseguramiento del servicio de salud subsidiada, por parte del municipio de Neiva al no cancelar la totalidad de la población reportada en las bases de datos y a la cual su EPS le garantizó el acceso a los servicios de salud.

En su criterio, el contrato estaba encaminado a garantizar el acceso a servicios de salud a la población afiliada y registrada en el régimen de salud subsidiado en el periodo junio 2010 – marzo 2011.

La Caja de Compensación insistió en que debía tenerse en cuenta el número de usuarios validados en la base de datos así no aparezcan temporalmente en la red ya que la EPSS debía responder por la prestación de los servicios médicos asistenciales de los usuarios así no aparezcan en la base de datos puesto que, es obligación contractual y legal prestarles esos servicios”. La solicitud fue rechaza. Entre otras razones, porque se reconocieron con soportes sobre atención de usuarios posteriores al envío de la base de datos enviadas a la red.

Además, porque la Comfamiliar EPS no reconoce a las ESEs la atención de usuarios que no están cargados en la base de datos.

El proyecto inicial de liquidación realizada por la interventoría tuvo en cuenta la base de datos del municipio, luego se descartó argumentando que muchos formularios avalados por los municipios no fueron cargados en sus respectivas bases y muchas novedades que el municipio reportó a las EPS-S, nunca las hicieron efectivas.

Cooservit, la firma interventora,  le allegó a Comfamiliar la liquidación definitiva del contrato en la que se indica que  su EPS del Huila le adeuda a la Alcaldía de Neiva la suma de $364.47 millones de pesos.

El 23 de enero de 2012 la Secretaría de Salud Municipal solicitó a Comfamiliar del Huila allegar el acta de liquidación del contrato. En marzo se hizo otra solicitud en el mismo sentido.

El 17 de septiembre de 2012 la Alcaldía de Neiva ordenó la liquidación unilateral del contrato de administración de recursos del régimen subsidiado.

El contrato tenía un valor total de 20.987 millones de pesos. El valor total a pagar según liquidación  ascendía a 19.787 millones de pesos. De éstos se descontaron 17, 3 millones por usuarios fallecidos. El municipio solo canceló 19.734 millones quedando un saldo a su favor de 364.47 millones de pesos, según la firma interventora.

No es la atención efectiva sino la garantía de acceso a los servicios la que debe cancelarse

Réplica

La alcaldía por su parte, la Secretaría de Salud replicó a la EPS, ya que si conoció oportunamente el informe de Cooservit, la firma interventora, incluso se opuso a los cálculos financieros realizados, participó en la actuación administrativa orientada a establecer el estado de cumplimiento de las obligaciones ejecutadas y conoció los derroteros de valoración.

En su opinión, la liquidación se hizo siguiendo expresamente los procedimientos estipulados, identificando y cruzando la información con los afiliados efectivamente pagados y no pagados de acuerdo con la declaración de giro y aceptación de saldos. Con este resultado se generó la información soporte para proceder al pago de lo debido de los afiliados no reconocidos a las EPS-S en cada bimestre.

“No es que se haya determinado un procedimiento alterno para proceder a determinar el número de usuarios, sino que la fórmula explicativa obligó establecer internamente un protocolo propio para tal fin, sin apartarse de las directrices normativas”, explicó la entidad territorial. Este ejercicio arrojó los resultados consignados en la preliquidación.

La interventoría

Según  la firma interventora para la liquidación final se tuvieron en cuenta la base de datos que suministró el Ministerio de la Protección Social con los registros mes por mes. Ese era el techo máximo que se podía reconocer a las EPS y a partir de ahí se hacía el proceso de depuración.

En esas condiciones, según la firma interventora, no se dejaron usuarios por fuera del reconocimiento porque la interventoría tomó el archivo con todos los registros que se podían reconocer día por día para la liquidación que suministró directamente el Ministerio de Protección Social. Otra cosa, consideró el Tribunal Administrativo del Huila, donde se resolvió la controversia.

Enrique Dussán Cabrera, magistrado.

Razones de peso

Según el magistrado Enrique Dussán Cabrera, la finalidad de este tipo de contratos es el aseguramiento de la población pobre y vulnerable que pertenece al régimen subsidiado para que se garantice el acceso a los servicios de salud lo que implica la administración de un riesgo financiero y de un riesgo en salud. En este sentido el sistema de pago por capitación o (UPC), modalidad de pago contratada entre la Secretaría de Neiva y Comfamiliar EPS,  corresponde a un pago anticipado de una suma fija por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo.

En su criterio, el valor del contrato no se establece por el valor que corresponda la atención que haya recibido cada usuario, sino por el valor de la UPC-S multiplicado por el número de afiliados activos y cargados en la base de datos, actualizada por los meses totales del contrato,

“Así las cosas,-dijo- y atendiendo que la finalidad de este contrato es la garantía de acceso de la prestación del servicio, la Sala es del criterio que los usuarios que deben ser reconocidos en la liquidación del contrato son a los que efectivamente se les garantizó el acceso a la prestación del servicio”,  y no como lo sostuvo la interventoría al señalar que lo que quedó por fuera fue lo que la EPS no pudo demostrar que hubiera prestado el servicio.

Según la normatividad, la garantía en la prestación de servicios de salud a los afiliados se hace efectiva desde que entra en vigencia la afiliación, con independencia del registro de la misma base de datos.

“Esa garantía de acceso en principio se materializa cuando se incluye a un usuario en la base de datos que la EPS-S reporta a su red prestadora de servicios en tanto que al estar incluida en dicho listado la habilita para que sea atendida en caso que lo requiera”, destacó Dussán Cabrera.

“No es la atención efectiva sino la garantía de acceso y con esta certificación se probó que los usuarios tuvieron garantía de acceso dentro del periodo contractual tanto así que fueron efectivamente atendidos en alguna oportunidad”, concluyó.

En este sentido ordenó que debe reconocerse el valor de la UPC-S sobre esta población para toda la vigencia del contrato o desde la fecha de la afiliación si el usuario se afilió en vigencia de este contrato, porque se demostró la garantía de acceso.

La liquidación de la discordia

Según la liquidación, el contrato inicial el número de afiliados iniciales era de 86.136 a un valor de UPC de $48.288 y 359 afiliados a un valor de UPC de $9.074 para un total del contrato de $4.166.182.647,84, vigente entre el  primero de junio de 2010 al 31 de julio de 2011.

En el otrosí No. 1 al contrato el número de afiliados era de 86.976 a un valor de UPC de $193.152 y 284 afiliados a un valor de UPC de $76.295,04 para un total del otrosí de $16.821.256.143,36, vigente entre el primero de agosto de 2010 al31 de marzo de 2011.

Al sumar los valores, el del contrato inicial y el del otrosí, se determinó un valor total del contrato de $20.987.438.791,20.

Respecto a la ejecución del contrato, en la liquidación se consignan simplemente los valores ejecutados y los valores girados cada bimestre desde junio de 2010 a marzo de 2011, así como la fuente de financiación, el número de registro, y demás datos relacionados con la forma de pago arrojando que la EPS-S Comfamiliar del Huila le adeuda al municipio de Neiva la suma de $364.473.613,20.

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