RICARDO AREIZA

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La Superintendencia Nacional de Salud prorrogó por segunda vez este año, la vigilancia especial impuesta desde el 2016 a la Caja de Compensación Familiar del Huila, ante la crítica situación que sigue su programa de salud.

La decisión de carácter preventivo fue ratificada por el Comité de Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud durante la última sesión celebrada el 25 de septiembre pasado.

La Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales también corroboró los altos riesgos financieros que viene registrando la entidad desde el 2012, con pérdidas acumuladas que comenzaron a impactar el patrimonio de la entidad, poniendo en alto riesgo su sostenibilidad y amenazando la atención a 524.358 afiliados.

Adicionalmente limitó por el mismo tiempo la capacidad para realizar nuevas afiliaciones y para aceptar traslados, como estrategia para facilitar la consolidación de los programas de escisión, en marcha desde el año pasado.

“Se considera necesario prorrogar la medida con el fin de que se implementen actividades que permitan garantizar la adecuada, oportuna y eficiente prestación del servicio de salud a sus afiliados en condiciones óptimas dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, estimó el superintendente Nacional de Salud, Fabio Aristizábal Ángel.

La misma decisión se adoptó para otras nueve EPS  entre ellas Cruz Blanca, Emdisalud, Emssanar, Comfasucre, Comfachocó, Comparta, Ambuq, Comfamiliar Cartagena y Comfacor.

“La prórroga le permitirá a todas las cajas de compensación familiar intensificar el plan de acción  para sacar adelante el proyecto de escisión. Este es el fondo del asunto. Esperamos que en marzo ya esté conformada la nueva EPS”, precisó el director administrativo de la entidad, Luis Miguel Losada Polanco.

Según la propuesta, este año, debía concretarse la iniciativa. Sin embargo, ante la crítica situación de las EPS se adelantó la evaluación para poder ‘mejorar’ los indicadores.

“Estamos esperando la certificaciones para poder dar este paso que será definitivo para liberar los programas de salud y proteger el patrimonio de las cajas”, aseguró el directivo.

Según la propuesta las cajas de compensación de Huila, Sucre, Cundinamarca y Cartagena crearán una nueva EPS que administre el programa de salud.

Facsímil de la Resolución que mantuvo la medida cautelar.

En alto riesgo

La extensión de la medida preventiva fue solicitada por la Superintendencia Delegada para que la entidad “enerve las causales que dieron origen a la medida”. En estas condiciones tendrá que continuar ejecutando el plan de acción con el fin de garantizar el servicio de salud de los afiliados a la EPS, la recuperación técnica, administrativa y financiera de la entidad y pueda operar en condiciones óptimas dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.”

La Superintendencia Nacional de Salud, soportada en las normas del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero ordenó  la vigilancia especial a Comfamiliar por un año (Resolución 2255 expedida el 4 de agosto de 2016). La medida fue prorrogada el 27 de marzo de 2018 (Resolución 4079) por un término de seis meses. Ante la imposibilidad de cumplir con el plan de acción decidió extender la vigilancia especial hasta marzo del próximo año, según quedó consignado en la Resolución 10013 que acaba de expedir.

Si la evaluación se hubiera realizado en marzo del próximo año, la situación financiera serían más críticos, observó el directivo de la entidad.

Crítico panorama

Según la evaluación anticipada, la EPS no cumple con las condiciones financieras y de solvencia (capital mínimo, patrimonio adecuado y régimen de inversiones de las reservas técnicas), establecidas en el Decreto 2702 de 2014, indispensables para las entidades que operan el aseguramiento en salud.

El régimen de inversión en reservas técnicas con corte a junio de 2018 es del 2,033% (unos 61.000 millones de pesos aproximadamente). Además, no cuenta con la verificación de la metodología de reservas técnicas definido por el organismo de control.

“La medida se impuso a todas las cajas porque es imposible cumplir con las reservas técnicas. Si tenemos dificultades para pagarles a los proveedores mucho menos para realizar un ahorro. Esa reserva técnicas no la cumple ninguna EPS del país. Hoy la deuda es de 160.000, de donde vamos a sacar 40 o 45 mil millones de pesos para unas reservas técnicas”, aseguró Losada Polanco.

Sin embargo, el reporte de Supersalud señala que la EPS incumplió entre enero y junio,  el indicador de razón corriente, el cual, a corte junio de 2018 es de 0,14 lo que refleja las dificultades financieras que ha venido soportando desde hace seis años con la crisis del sector.

La entidad tampoco ha adelantado los procesos de conciliación y pago de cartera a los proveedores. Los saldos de la red de prestadores, al cierre del año 2017 y 2018, no se encuentran conciliados.

La EPS Comfamiliar presenta, según el estudio anticipado,  un nivel de endeudamiento crítico de 729,86 % con corte a junio de 2018. Además, según el balance de la entidad “a 31 de diciembre de 2017 los pasivos fueron superiores a los activos, en un 426%, lo que genera que su indicador de endeudamiento sea crítico”. En los últimos seis meses se incrementó casi en un 300%.

Adicionalmente, la entidad presenta un índice de siniestralidad del 99% inferior al que registró el año pasado.La EPS, administrada por la Caja de Compensación Familiar, registró el año pasado pérdidas por 157.292 millones de pesos que comenzaron a afectar el patrimonio de la entidad.

Comfamiliar del Huila no cuenta con una red de servicios diseñada y organizada que garantíce la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad  a la prestación de servicios.

Red de servicios

Según el reporte de la Superintendencia Delegada de Supervisión Institucional Comfamiliar del Huila no cuenta con una red de servicios diseñada y organizada que garantíce la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad  a la prestación de servicios de baja, media y alta complejidad.

Con corte a junio de 2018 la EPS Comfamiliar del Huila presentó una cobertura de la red prestadora de servicios de salud, con desviación en el logro de los objetivos en el servicio de inmunología de 34.58%.

Reclamos

La EPS Comfamiliar presentó en el primer semestre de este año una alta tasa de quejas y reclamos (PQRD) comparativamente con promedio de tasas acumuladas de las demás entidades que administran el régimen subsidiado de salud.

En promedio, por cada 10.000 afiliados recibió 45,4 quejas, un indicador alto si se tiene en cuenta que el promedio en todas las EPS es de 31.3. En estas condiciones la EPS de Comfamiliar ocupó el tercer puesto entre las 33 EPS del régimen subsidiado con la mayor tasa de PQR.

Está entre las tres EPS que más manifestaciones de inconformidad han reportado en el país, distintas a derechos de petición, solicitudes o peticiones tramitadas por fuera de los formatos que administran las oficinas de servicio al cliente.

El 86.02% de las quejas corresponde a la restricción de acceso a los servicios de salud.

Demoras

En materia de atención en la prestación de los servicios no  logró el cumplimiento de los objetivos propuestos. El tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina general 3.25 días; pediatría 9.51 días; obstetricia 8.72 días; realización de cirugía de reemplazo de cadera 28.78 días; para la realización de cirugía de cataratas 23.48 días. Tampoco alcanzó los promedios en los indicadores de gestión del riesgo.

La atención de madres gestantes con captación temprana al control prenatal 66.57%; mujeres con toma de citología cervicouterina 10.27%; mujeres con citología cervicouterina anormal que cumplen el estándar de 30 días para la toma de colposcopia 70%.

El porcentaje en los esquemas de vacunación en niños menores de un año fue 50.79%; en pacientes hipertensos controlados menor de 60 años 47.71%; en pacientes hipertensos controlados mayores de 60 años 48.56; en pacientes diabéticos controlados 19.20%; pérdida de función renal 49.04%; tamización bianual con mamografía de mujeres entre los 50 y 69 años 2.63%. La EPS también presentó una desviación en el indicador de efectividad tasa de mortalidad perinatal  de 46.69.

Tutelas

Estadísticamente la EPS recibe 6,4 tutelas por día. En los primeros seis meses fue objeto de 1.169 tutelas. De éstas 407 están relacionadas con el Plan Obligatorio de Salud (POS) y 762 acciones de tutela NO POS instauradas entre enero y junio de este año.

Adicionalmente,  la EPS Comfamiliar fue notificada de 98 incidentes de desacato por incumplir las órdenes judiciales.  La tasa acumulada de tutelas POS, ascendió  al 7,09.

En estas condiciones, la Supersalud, decidió mantener las medidas de vigilancia especial por otros siete meses.

“Tenemos que seguir trabajando para mejorar los indicadores, Esperamos que el año entrante, se pueda concretar la creación de la nueva EPS con otras tres cajas, cuyo modelo de gestión está bien avanzado”, aseguró el presidente del Consejo Directivo José Adán Rodríguez.

El Supersalud Fabio Aristizábal Ángel congeló por siete meses la afiliación de nuevos usuarios o el cambio de EPS.

Freno a las afiliaciones

La Superintendencia Nacional de Salud frenó las nuevas afiliaciones en las 16 cajas de compensación familiar, entre ellas Comfamiliar delo Huila. Las cajas no podrán aceptar traslados por lo menos en los próximos siete meses, coincidiendo con la extensión de los programas de vigilancia especial.

La medida fue adoptada además para garantizar la estabilización de la operación de las EPS que se encuentran bajo medida de vigilancia especial y facilitar los procesos de escisión que se vienen adelantando.

La limitación no operará para beneficiarios que puedan integrar el mismo núcleo familiar; novedades de traslados cuya efectividad se produce con posterioridad a la restricción; cumplimiento de órdenes derivadas de fallos judiciales; unificación de grupo familiar, cuando los cónyuges o compañeros permanentes, se encuentren afiliados en EPS diferentes o cuando un beneficiario cambie su condición de cónyuge o compañero permanente. Tampoco operará para afiliados adicionales que pueden ingresar a un núcleo familiar.

Sin embargo, el director de la entidad, Luis Miguel Losada, indicó que esta limitación generará serios problemas a las EPS ya que por ley no pueden impedir la afiliación o los traslados de los usuarios.

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